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咳

咳は、元来気道分泌物の除去を目的とする、生理的現象です。しかし、咳が多いと、日常生活の睡眠・安静を妨げ、疲労させます。又、咳は肺内感染を他に広げる恐れもあり、抑える必要があります。

咳には、2~3週間以内の急性の咳と2~3週以上の慢性の咳があります。

急性の咳は、ウイルス・細菌による上気道感染が多く、単なる風邪の場合もありますが、気管支炎肺炎も鑑別していく必要があります。咳が湿性であるか乾性であるか・聴診所見・発熱の有無・痰の性状により、鑑別していきます。胸部X-Pも必要になります。
急性の咳には、気管支の異物肺塞栓肺水腫なども鑑別する必要があります。又、喘息が咳という形になって現れることも多く、注意を要します。

2~3週以上咳が持続する慢性の咳は、感染以外による咳が多くなります。
この中で一番多いのが咳喘息です。この咳の特徴は寝る時、深夜あるいは早朝に悪化し、喘息と違い喘鳴・呼吸困難を伴いません。運動・受動喫煙・電話での会話などで発症しやすい特徴があります。
肺機能検査は異常なく、検査所見では喀痰中の好酸球が増加する位で、診断に難渋します。診断的治療として、β刺激薬を吸入したり貼付したりして判断します。通常の咳止めは無効で、吸入薬による治療が中心になります。

慢性の咳で次に多いのが副鼻腔気管支症候群で、副鼻腔炎が慢性化して、気道の炎症を誘発する事によって生じるものです。咳・痰・呼吸困難といった呼吸器症状と慢性鼻汁などの副鼻腔炎症状を伴います。

GERD(逆流性食道炎)も多くみられます。本来は胸焼けが主な症状ですが、咳・咽頭痛を訴える場合もあります。PPIとい薬が効果あります。

アトピー性咳嗽は、咳をする感度が亢進しすぎた状態で、アトピー性素因のある人に起こりやすい病気です。抗ヒスタミン薬・吸入ステロイド薬が著効します。

この他に、COPD肺結核気管支拡張症肺化膿症肺結核なども考えられます。

これらの診断は、くわしい問診聴診所見胸部X-P肺機能検査が必須のものとなります。又、慢性の咳の鑑別にはある薬が効くかどうかの治療的診断が決め手になる事があります。喀痰細胞診も有用な検査です。

胸部CT検査は肺の疾患では、体の負担なく行える重要な検査です。メラクリニックでは近隣の画像診断専門の施設と提携しており、2~3日から1週間以内に検査する事ができます。緊急の場合は、その日に検査する事も可能です。

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発熱

発熱

発熱とは、腋下体温で37℃以上をさします。発熱は、病原微生物や抗原などの外因性発熱物質に加えて、インターフェロン・TNFなどの内因性発熱物質が視床下部のプロスタグランジンE2合性を増加させます。すると体温調節機構が高温側にセットされて発熱を生じます。
私たちの防御機能は高体温で増強されます。したがって、むやみに解熱剤を使う必要はないとも言えます。しかし発熱がその人のQOLを損ない、仕事の能率を妨げる場合は、解熱する必要があります。

40℃をこす発熱を起こす疾患はあまり多くありません。インフルエンザグラム陰性桿菌感染症腎盂腎炎細菌性髄膜炎ウイルス性脳炎腸チフスマラリアなどの感染症です。
又、非感染性のものとして、脳幹部脳出血熱射病・(抗精神病薬などによる)悪性症候群などがあります。

38~39度台の高熱の原因は各種の感染症が最も多く、その他は血液疾患悪性腫瘍膠原病などでも起こります。
熱型でも診断できる事があります。弛張熱は、体温が1℃以上上下し、最も低い体温でも平熱に戻らないもので、敗血症膿瘍肺炎血液疾患にみられます。
波状熱は、高熱と無熱期が交互に現れるもので、マラリア回帰熱胆道感染症などでみられます。
稽留熱は、日差が1℃以内の高熱が続くもので、重症肺炎粟粒結核敗血症の極期に現れます。しかし、抗生物質が使われる今日では、みられなくなりました。

37度台の微熱がある期間続く場合は、かえって診断が難しくなります。感染症が殆どですが、まれに悪性腫瘍膠原病甲状腺機能亢進症が含まれている事があるので、注意を要するからです。

微熱の鑑別のポイントは、あらゆる臓器の感染症が考えられるので、全身の症状を細かく見ていきます。
体重減少・易疲労性がある場合は、その疾患が全身性である事を示しています。皮膚所見やリンパ腺の触診で解る事もありますので、なるべく全身をみさせていただくと、診断の助けになります。

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動悸

動悸とは、通常では自覚されない心臓の鼓動、あるいはその乱れを自覚する事をいいます。 原因は心疾患性のものと非心疾患性心因性に分類されます。

心疾患性には頻脈性と徐脈性のほとんどの不整脈を含みます。頻脈性不整脈には発作性上室性不整脈心房細動心房粗動心室頻拍などがあり、徐脈性には完全房室ブロックなどが含まれます。いずれも心電図検査が必要ですが、診察時には消失していることが多く、24時間のホルター心電図で診断します。メラクリニックのホルター心電図は手のひらサイズの大きさで、1日12~16万回の心臓の動きをすべて記録します。 これにより房室ブロックが発見され、ペースメーカー埋め込みにより心停止が予防できた例もみられます。
不整脈以外の心疾患、弁膜症心不全心筋症心のう炎などでも動悸が起こります。

心疾患以外の病気でも動悸が起こります。メラクリニックでは、動悸から甲状腺機能亢進症がよく発見されます。この疾患は、異常な発汗・手のふるえ・体重減少を伴います。抗甲状腺薬を使えばこれらの症状は全くなくなります。貧血は女性に多くみられます。 女性の方の動悸は必ず貧血のチェックが必要です。
ほかに、低血糖・胃切除後のダンピング症候群褐色細胞腫肺疾患なども鑑別の対象となります。

心因性の動悸もあり、動悸の鑑別を複雑にしています。ことにパニック障害は心疾患とは全く違う原因で起こる病気で治療法もまるで違います。動悸のほかに、息苦しさ・嘔気・窒息感が突然起こり、10分以内に頂点に達してしまい、強い苦痛や不安を伴います。他に過換気症候群心臓神経症不安神経症もあります。 これらは心療内科的アプローチによる鑑別が必要です。

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むくみ(浮腫)

むくみは、血管内の血漿と間質の両方に分布する細胞外液のうち、間質にある細胞外液が増えた状態をいいます。
むくみの原因は大きく(1)肝性浮腫(2)心臓性浮腫(3)腎性浮腫(4)その他の浮腫に分けられます。

(1)肝性浮腫
肝硬変によって出現します。門脈圧が亢進し、腹腔内毛細管圧が上昇します。これにアルブミン減少による血漿膠浸圧が低下し、腹腔内に浮腫を生じ、腹水となります。この異常は、他にくも状血管腫・手掌紅斑・脾腫を伴うようになります。
(2)心臓性浮腫
うっ血性心不全では、心拍出量が減少することによって、腎の糸球体ろ過値が減少し、Naが貯留しやすくなります。
この他に副腎皮質の機能が亢進し、アルドステロンが増量します。これによってNaが貯留しやすくなります。又、抗利尿物質が増すので、水の再吸収が増え、浮腫を増大させます。
心不全では、胸部XPによる心拡大・肺下部のラ音頚静脈怒張などを認めます。
(3)腎性浮腫
ネフローゼ症候群では、腎糸球体の基底膜の透過性が亢進し、アルブミンという血中蛋白が尿中に出てしまいます。そうすると、細胞外液が血管内から、組織の間へと移ってしまい、むくみが生じます。腎性のむくみは、顔面特に目の周りや手足など全身性に出現します。
(4)その他の浮腫
この中で一番多いのは、甲状腺機能低下によるむくみです。心身の活動が低下し、眠気と倦怠感を伴います。動作が緩慢になり、集中力と記憶力が低下します。食欲も低下します。この病気によるむくみは、押してもへこみが残らないのが特徴です。
突然に唇や目の周りに限局性のむくみがでる、クインケの浮腫もよく見かけます。一種のアレルギーと思われますが、通常の蕁麻疹より深い皮下組織で起こる為、境界がはっきりせず、ぼんやりと腫れぼったくなります。数時間で消えてしまい、何回も出現します。こういう場合は、携帯でその写真を撮り、それをみせて頂けると、容易に診断する事ができます。
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めまい

めまい

めまいは鑑別しずらい症状の一つです。本当のめまい(真性めまい)の他に、自己に対する自信の喪失や精神の不安定感をめまいとして訴える仮性めまいが含まれます。

身体の不安定感「クラクラする感じ」「頭がフアーとする感じ」などもめまいとして訴えられますが、これはめまい感(dizziness)といい、真正めまいと区別します。
真正めまい(vertigo)とは、自分の感覚の中にある空間と、外界の実際の空間との不一致感を示すものです。「天井がグルグル回る」「景色がグラグラ動く」と常に運動性の訴えとなります。吐き気や冷や汗を多く伴います。
仮性めまい、めまい感、真正めまいの境界は必ずしも明確ではなく、鑑別が困難と感じる理由の一つです。

めまいを起こす原因の一つは耳にある前庭器の障害です。第2の原因は脳幹部の障害、第3は脳幹と小脳のネットワーク機能の障害です。
めまいの診断で大事なのは、いつ・どこで・どのように起こったのか、めまいの性質・持続時間・めまいに伴う症状をくわしく問診することです。

次に眼振の誘発片足立ち検査Ronberg検査を行い、まず脳幹や小脳などの高位障害かどうかをを鑑別します。
めまいを起こす疾患はたくさんありますが、当院での比較的頻度の多い疾患とその特徴をあげてみます。

(1) 良性発作性頭位めまい症

寝起きや見上げた時に、数秒から10秒ほど回転性のめまいが生じます。吐き気を伴う事が多く、中年~高齢者に多い疾患です。
仰向け姿勢の仕事、横になってテレビを観る習慣の人に多くみられます。中耳にある耳石が動くことによって起こります。

この疾患を疑った場合、当院ではDix-Hallpike testによりめまいを誘発し、そのままEpley法にうつり、その場で治療できる事もあります。
(2) メニエル病
耳の圧迫感を前兆として、激しい回転性のめまいと共に、耳鳴や難聴が起こります。病態は内耳のリンパ水腫といわれています。性格的に几帳面な人で、気分転換がへたな人に起こりやすい傾向があります。発病にストレスが関与します。
(3) 前庭神経炎
突然激しい回転性めまいが起こり、嘔吐を伴い、1週間ほど寝込むことがあります。
症状は激しいが予後は良好で、原因はウイルス説が有力です。
(4) 突発性難聴
突然、片方の耳に高度の難聴が起こり、約半数の方で強いめまいも起こります。原因はウイルス説が有力です。治療は抗ウイルス薬と共にステロイド薬をなるべく早めに開始します。
(5) 起立性調節障害
若い女性や高齢者に多くみられます。回転性のめまいと共に、立ちくらみや身体の揺れを伴います。めまいは起立動作で誘発されます。
(6) 筋緊張型頭痛
長時間のデスクワーク運転後などにみられます。めまいは回転性も含めてさまざまで、嘔吐する場合もあります。
めまいの出現の前に、後頭部痛・後頸部から後頭部の緊張が認められます。
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