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症状鑑別

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腹痛

腹痛

腹痛は消化器疾患で最も重要な症状の一つです。腹痛はその性状から内臓痛体性痛関連痛に分けることができます。

内臓痛は自律神経を通して起こるもので、その神経末端は腹腔臓器と腹膜に分布しています。一般に鈍い痛みで、場所があまりはっきりしません。触診しても痛みの部位が解りにくく、患者さんも痛みの部位をはっきりと示すことができません。

体性痛は脊髄神経知覚伝導路をを通して起こるものです。鋭い部位がはっきりした痛みで、圧痛も強い特徴あります。

関連痛は、痛みの原因となった臓器を支配する自律神経と脊髄神経路を共有する脊髄神経領域に感じる痛みです。この為胆のうの痛みが右肩右背部に感じる事があります。

腹痛の診療で一番大事なのは、すぐに手術が必要とする病気であるか、入院治療が必要な病気であるか、を見きわめる事です。急性虫垂炎潰瘍穿孔イレウス急性胆のう炎急性膵炎腸間膜動脈血栓症卵巣のう腫茎捻転子宮外妊娠破裂などです。

部位別の痛みから次のような疾患を鑑別していきます。

(1)心窩部(みぞおち)痛
胃十二指腸潰瘍急性膵炎
(2)右上腹部痛
胆石症急性胆のう炎肝膿瘍肝癌
(3)左上腹部痛
急性膵炎脾臓疾患左腎尿管結石
(4)右下腹部痛
急性虫垂炎大腸憩室炎メッケル憩室炎卵巣茎捻転尿管結石子宮付属器炎
(5)左下腹部痛
大腸憩室炎S状結腸捻転虚血性腸炎
(6)腹部全体
大動脈瘤破裂腹膜炎イレウス

実際には、他の部位が痛むこともあります。又、機能性胃腸疾患として機能性ディスペプシア過敏性腸症候群などがあり、これに心因性の腹痛が加わり、その診察を複雑にしています。

このように、腹痛は痛みの局在がはっきりしない事が多いので、くわしい問診と検査が必要になります。腹部エコー腹部単純X-P尿検査血液検査は必須の検査となります。

胃の内部はこれらの検査では解らないので、胃バリウム検査が必要になります。又、腹部CTは腹部臓器の異常を知るのに最も有用な検査です。メラクリニックは提携している検査専門の施設を利用して、緊急なら当日に検査できる体勢をとっています。
MRIを応用したMRCPも検査可能で、膵・胆道系をはっきりと描写することができます。

以上の検査はすべて苦痛なくできるものです。

腹痛

 

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吐き気・嘔吐

吐き気・嘔吐

吐き気の中枢は延髄内部の迷走神経背側核にあると考えられ、次のような病気を鑑別する必要があります。

(1)嘔吐中枢の直接刺激によるもの
脳腫瘍髄膜炎血腫による脳圧亢進
嘔吐だけで吐き気を伴いません。
(2)内臓・腹膜の刺激によるもの
消化管疾患(虫垂炎急性腸炎胃十二指腸潰瘍胃癌)
肝・胆・膵疾患(急性膵炎急性肝炎胆石症胆のう炎)
(3)内耳・前庭器管の刺激によるもの
メニエル病など内耳・前庭器管の刺激が脳の中枢に伝えられて起こります。
(4)心因性
神経性嘔吐(心因性嘔吐)
若年の男性に多くみられ、自律神経症状を伴います。心療内科的アプローチを要します。

このように、吐き気の原因は脳・内臓・耳などの多岐にわたるので、くわしい問診と種々の検査が必要となります。

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下痢

下痢には急性の下痢と、1ヵ月以上続く慢性の下痢があります。当院でみられる急性の下痢で多いのは、ウイルス性の下痢と細菌性の下痢です。

ウイルス性の下痢は冬に多くみられ、近年ではノロウイルス等による感染性腸炎が毎冬流行しています。

細菌性の下痢は初夏から夏に多くみられ、食中毒といわれます。外来ではカンピロバクター菌によるものが多くみられます。カンピロバクターの原因食物は鶏肉が大半で潜伏期間が2~5日とやや長い特徴をもっています。一部の患者に運動麻痺を起こすギランバレー症候群を発症する事があり、注意を要します。

腸炎ビブリオは魚介類に多く、食後2~3日で発症し、上腹部痛から始まる事が多い。

サルモネラ菌は鶏卵や鶏に多く含まれ、食後8時間~3日間に発症します。5%の患者で菌血症を生じ、心内膜炎感染性動脈炎を合併する事があります。

腸管出血性大腸炎ベロ毒素を産生し、重症になることがあります。潜伏期間は3~5日でしばしば血便を伴います。下痢発症後1週間程で、溶血性貧血血小板減少急性腎不全を発症し、溶血性尿毒性症候群へ移行する事があります。

他に毒素を産生する菌として、黄色ブドウ球菌ウェルッシュ菌セレウス菌があり、食後に発症する時間が短い特徴があります。
虚血性大腸炎は、大腸に栄養を送る血流がとだえて起こるもので、高血圧の基礎疾患がある高齢者に多く発症します。
偽膜性腸炎は、重篤な基礎疾患のある患者さんに、広域スペクトルの抗菌剤を投与中に出現する事があります。

この他に急性の下痢の原因は多いのですが、症状や便の性状・潜伏期間によって原因を推定する事ができます。ですから急性の下痢で受診される場合は、最近3日間の食事の内容を書いた物を持参して頂くと、大いに診断の助けになります。

慢性の下痢で一番多くみられるのが、過敏性腸症候群です。腹部の不快感・膨満感・腹痛の症状が多く、排便後軽快するのが特徴です。精神的ストレスが下痢の発症と関係があり、下痢と便秘が交代する事もしばしばみられます。【図I】

潰瘍性大腸炎は長期にわたる粘血便が特徴で、若年成人に多く発症します。

クローン病は通常、血便を混じる事のない下痢が多く見られます。痔ろうや肛門周囲膿瘍を合併する事があります。

【図I】 下痢 下痢
 
  下痢 下痢
下痢
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便秘

便秘

慢性の便秘は、(1)器質性・症候性便秘と、(2)機能性便秘に分けられます。

(1)器質性・症候性便秘には、直腸癌や結腸癌など重大な結果をもたらす疾患があるので、注意が必要です。

症候性便秘は消化管以外の全身性疾患で起こるものをいいます。この中でよくあるのは、甲状腺機能低下症副甲状腺機能亢進症などの内分泌性障害による便秘です。
又、低カリウム血症高カルシウム血症糖尿病などの代謝性疾患や強皮症などの膠原病でも起こります。
これらは便秘以外の症状と初回に血液検査を行う事により鑑別できます。

薬剤による便秘もよくあります。抗コリン剤三環形抗うつ薬筋遮断剤β2刺激薬などです。これらの薬を調節する事で便秘が改善する事もよくあります。

(2)機能性便秘は日常よくみられる最も多い便秘です。弛緩性便秘と痙攣性があります。

このうち弛緩性便秘は、大腸の運動機能が低下して、便の腸内通過時間が長くなるものです。いわゆる常習性便秘は大部分これに属します。
長期にわたる排便反射の抑制や肉体的活動の低下が主な原因です。又、刺激性下剤を長期的に連用する事による腸粘膜の鈍麻が、さらに悪化の要因となります。
若い女性にこの便秘が多いのですが、朝お化粧に時間をかけるが、朝食はとらないか、とってもあたふたと出勤してしまう。こうして腸の排便リズムを自ら乱しているのが、大きな原因となっています。便秘の治療を行う場合、この朝の生活習慣の是正はとても重要なのです。

痙攣性便秘は、大腸の蠕動亢進により、腸管がれん縮状態になり便秘をきたすもので、腹痛を伴います便は兎糞状となり、便の排出により腹痛は軽減します。これは過敏性腸症候群の亜型と考えられます。この型の便秘に市販の便秘薬を服用すると、逆効果となり、痛みがさらにひどくなります。

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お腹のはり

お腹のはりは医学用語では腹部膨満(腹部膨隆)といいます。実際にお腹が全体的にふくらんだ又は突出した状態や、お腹がはるという感覚を総称する症状です。
この症状を起こす疾患で重要なものは、腸管内のガス貯留、腹腔内の腫瘤、腹水です

ガス貯留はイレウス・便秘などによります。イレウスは腸閉塞とも呼ばれ、腸管内容の肛門側への移動が障害された状態です。
原因は、腸管内の腫瘤などによる異物や膵臓癌卵巣癌などによる腸管外からの圧迫、クローン病などの炎症疾患などの要因で発症します。

腹水が貯留した場合も、お腹がはってきます。この原因疾患として、肝硬変・うっ血性心不全・ネフローゼ症候群があります。

機能性ディスペプシアも、一般的な病気です。この病気はお腹がふくらむというより、内臓知覚が過敏になっている為、少し食べただけでもお腹がはったと感じてしまう事によります。

心因性の疾患として比較的よくみられるののが呑気症です。ストレスを受けやすい女性に多く見られます
多量の空気を無意識に飲み込むことにより、胃に空気がたまり、お腹がはったと感じるものです。心身医学的なアプローチが必要な場合もあります。

まず、病歴聴取と腹部の診察を詳しく行います。そのうえで、腹部単純XP検査腹部エコー血液検査などで、これらの疾患を鑑別する事ができます。

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